Blogg

Ultraljudsledd CVK i subclavia/axillaris

/ traumarummet / 1 kommentar
DSC04406

Orienterande ultraljud inför CVK-läggningen

CVK i v. subclavia är sällan förstavalet nuförtiden, men på neurooperation och NIVA uppmuntras det eftersom många patienter genomgår dagliga ultraljud av a carotis (flödeshastighetsreferens vid TCD), kirurgiska ingrepp i halsryggen (främre fixation) eller får blodflödesmonitor inlagd (jugularisbulb-kateter). På traumaenheten läggs det en del subclavia-CVK:er med landmärkesteknik men på NIVA finns tid och möjlighet att använda ultraljudet.

  • Vad skiljer ultraljudstekniken mot landmärkestekniken? Med landmärkestekniken siktar man på att träffa subclavia där den löper in under nyckelbenet, medan man med ultraljudstekniken oftast försöker kanylera venen längre lateralt så att man kan se nålen hela tiden. Det går emellertid också att ”snegla in” under nyckelbenet med ultraljudet för att avgöra nålriktning och sedan sticka utan att ha full insyn när nålen träffar venen. Det finns också en alternativ teknik där man scannar och sticker supraclavikulärt – men då måste man antingen begränsa sig till in-plane teknik eller ha en ultraljudsprob med liten footprint: A novel technique for US-guided supraclavicular subclavian cannulation
  • Var är det bäst att sticka? Lateralt om mitten på clavikeln återfinns venen oftast vid sidan om artären, medan den mid-clavikulärt och längre medialt oftast återfinns ovanpå artären. Med out-of-plane teknik är det således säkrare att sticka lateralt: Subclavian and axillary vessel anatomy- a prospective observational ultrasound study
  • Vad skiljer mot inläggning i jugularis? Eftersom subclavia ligger på ett större djup kommer man att behöva sticka med en brantare vinkel, vilket gör det svårare att se nålen – oavsett om man sticker in- eller out-of-plane. Det lönar sig att abducera och utåtrotera pts arm – venen får en större träffyta och hamnar närmare huden: The Influence of Arm Positioning on US Visualization of the Subclavian Vein
  • Hur stor är pneumothoraxrisken om man använder ultraljud? Risken för alla komplikationer sjunker när man använder ultraljud – i en studie fick 4,9 % ptx när man använde landmärkesteknik och 0 % när man använde ultraljudsteknik: Ultrasound guided subclavian vein cannulation vs the landmark method in critically ill
DSC04416

”Mise en place”

Här är några tutorials hämtade från nätet:

2017 års regionmöte för Anestesi och Intensivvård

/ traumarummet / 2 kommentarer

DSC04402Årets regionmöte hölls i aulan på Danderyds sjukhus 27 april och anordnades av Danderyds och Capio S:t Görans anestesi & intensivårdskliniker tillsammans. Anders Perner från Köpenhamn, aktuell med Classic-studien (och review-artikeln Sepsis: Frontiers som vi skrev om nyligen) höll årets jubileumsföreläsning. Övriga talare var Lars I Eriksson, Christer Svensén, Piotr Harbut, Tomas Block, Malin Colling, Alf Sollevi och Nicolas Tardiff. Se alla föreläsningarna från mötet:

 

Autumn is coming

/ traumarummet

Det är dags att börja fundera på kurser och andra evenemang i höst! Har du anmält dig till EDA:n? I så fall dags att söka Crash-kursen! Intresserad av REBOA? Sök till REBOA-mötet i Örebro i början av september! Har du barn som specialanestesi? Hög tid då att söka Thorax-kursen i Göteborg! Har du verkligen koll på hur anestesiologisk farmakologi fungerar? HurDetVerkligenFungerar rekommenderas för alla – dags att söka nu! Inte gått någon intensivvårds-kursGoT? Sepsis: State of the art täcker Socialstyrelsens delmål för intensivvård – och rekommenderas varmt!

Diskutera med din handledare vilka kurser som passar för dig och surfa gärna in på SFAI:s kalendarium för att få en överblick. Ett förslag som kom fram på den regionala ST-dagen på St Göran var att samla kursbeskrivningar, delmål och era intryck från kurserna här på hemsidan – det arbetet pågår! En delmålsguide för alla kurser finns redan på Socialstyrelsens hemsida: Sök delmål

Reklamfilm för REBOA-mötet i Örebro:

Frontiers of sepsis

/ traumarummet / 5 kommentarer
frontier

The American Frontier

I en läsvärd review-artikel om sepsis påminner Anders Perner och hans medförfattare om att sepsis är ett syndrom, dvs en konstruktion som baseras på den nuvarande förståelsen av ett tillstånd som vi egentligen inte förstår oss på… Artikeln i punkter:

 

  • Definitionen: De går igenom fördelar och nackdelar med att använda SOFA score för att definiera sepsis.
  • Biomarkörer: De kommenterar att våra nuvarande biomarkörer för sepsis (CRP, PCT) inte har så mycket högre dignostiskt kapacitet än våra scoring-system eller vår kliniska fingerspitzengefühl. Nya sätt att snabbt mäta förekomst av bakterier i blodet finns; IRIDICA används redan (men i praktiken får vi inte resultaten efter analystiden 6 h utan efter minst 24 h).  En masspektrometri-metod som förkortas MALDI-TOF, kan identifiera bakterie- och svampkolonier i blodet på < 1 h analystid. Ett inbyggt problem är dock att immunförsvaret avlägsnar bakterier från blodet så fort det kan varför frånvaro av bakterier i blodet inte alltid innebär frånvaro av sepsis.  Sannolikt finns inte någon ”magic bullet biomarker”, skriver de i artikeln.
  • Antibiotika: Inga nya antibiotikaklasser inom synhåll. Däremot nya sätt att styra val av antibiotika, dos och behandlingslängd.
  • Resuscitering: De diskuterar vad vi bör ha för mål (laktat, ScvO2, PvaCO2) och hur vi ska uppnå dem (vätskor, vasopressorer, inotropa, blodtransfusion). Läs hela artikeln: Sepsis: frontiers

En annan artikel som har startat en livlig debatt är Marik et al.’s retrospektiva före-efter studie av införandet av Vitamin C för sepsis. Studieresultatet är en sensationell förbättring av överlevnad – men frågan är om det beror på slumpen, bias eller sann effekt. Debatten kring studien är intressant att följa oavsett studieresultatet eftersom den har kommit att handla om nästan alla aspekter av medicinsk forskning!

Läs hela artikeln av Marik här: Hydrocortisone, Vitamin C and Thiamin as treatment of Septic Shock: A Retrospective Before & After Study

Följ delar av debatten här: EmCrit

Vad står det i tidningar om det? The Virginia Pilot

Och läs hur Paul Marik försvarar studien här: Vitamin C in sepsis: Dr Marik responds

Är det god forskning? Är det så här utveckling sker eller är riskerna större än den potentiella vinsten? Gör ett ”Bad Science Bingo”!

bad science.jpg

Grafik från compoundchem.com