Trots att få medicinska behandlingsprogram är lika hårt reglerade som A-HLR är det en utmaning att få samarbetet vid hjärtstopp att flyta. Oordning ligger nästan i situationens natur, där många aktörer från olika kliniker ska bilda ett fungerande ad hoc-team och samtidigt hantera stressen över att patienten håller på att dö. Många profiler inom FOAMed (bl.a. Jon Gatward, Chris Nickson, ED ECMO-folket, St. Emlyns m.fl.) har under de senaste åren delat innovationer om hur mänskliga faktorer optimerats vid HLR på deras arbetsplatser, både genom tydligare struktur och regelbunden träning med in situ-sim. Ett par gemensamma nämnare har varit:

• En höggradig standardisering av arbetsuppgifter. Denna typ av koreografi lämpar sig väl för hjärtstopp i.o.m. den ganska rigida behandlingsalgoritmen. Liknelsen med Formula 1 ”Pit Stops” är kanske lite uttjatad, men det är onekligen imponerande att se ett tjugotal personer byta fyra däck på under två sekunder.

• Kognitiv avlastning för teamledaren. Det går inte att arbetsleda A-HLR-algoritmen och samtidigt ta ett övergripande ansvar för patientspecifik diagnostik och terapi. Genom att helt friställa den medicinskt ansvariga läkaren från att bedriva livsuppehållande behandling får hen bandbredd att överväga orsaken till hjärtstoppet, ta ställning till särskild behandling (ex. coronarangio och ECMO), eller genomföra ett peri-arrest hjärteko.

Inspirerade av detta har akutkliniken och PMI på KS Huddinge tagit fram en arbetsbeskrivning för hur vårt larmteam kan arbeta vid hjärtstopp, och börjat träna på det här upplägget en gång i veckan. Övningen tar cirka 30 minuter att genomföra och involverar larmgruppen som är i tjänst. Samma scenario körs två gånger med en kort debriefing i mitten, så att deltagarna kan få återkoppling på fallet och omedelbart implementera eventuella förbättringar. Träningen har rullat i lite över två månader och har överlag varit väldigt uppskattad av samtliga deltagare. I framtiden hoppas vi även kunna samla data på hur regelbunden träning påverkar faktorer som är kopplade till outcome, ex. % av tid med kontinuerliga kompressioner och längden på pauser i HLR. För den som är intresserad av att genomföra ett liknande projekt på sin hemmaklinik lägger vi upp våra arbetsdokument som en fri resurs att använda eller modifiera som det passar.

• Informationstext till deltagare
• Rollkort (Anestesiläkare, Anestesi-ssk, Primärjour medicin, Mellanjour medicin)
• Debriefingmall

Filerna är i PDF-format, mejla om du önskar kopior som går att redigera.

DCD-projektet går om några veckor in i en fas då ett antal piloter kommer att genomföras på utvalda intensivvårdsavdelningar. I Stockholm är det CIVA, Karolinska Solna och MIVA, SöS. Planen är sedan att utvärdera protokollet och därefter successivt införa DCD på de intensivvårdsavdelningar som önskar det. Läs hela protokollet för piloterna här:

• Protokoll för donation efter cirkulationsstillestånd, DCD

Stefan Ström är sedan ett år heltidsanställd som nationell projektledare för DCD, innan det var han IVA-chef i Västerås under många år. Lyssna på hans föreläsning från ST-fredagen om organdonation – som podcast här, eller se video av föreläsningen:

Vill du läsa mer om DCD? Kolla på Vävnadsrådets hemsida!

Målet med ST är att kunna arbeta med specialistuppgifter utan handledning. Tanken är att den graden av kompetens ska uppnås innan ansökan om specialistbevis skickas in. Det är därför rimligt att sådana arbetsuppgifter utförs med en ökande grad av självständighet. ”See one, do one, and teach one” är ett klassiskt citat av den amerikanska kirurgen William Stewart Halsted. I hans utbildningsmodell skulle ST-läkaren kunna se på ett ingrepp i operationssalen för att sedan kunna utföra det under handledning och därefter kunna lära någon annan att göra det. En del av de kompetenser som förväntas vid självständigt arbete kan inte tränas optimalt under handledning; ansvarstagande, beslutsfattande, ledarskap. 

Om målet är att uppnå expertis, kan träning under handledning vara nödvändig. Det kallar den svenska psykologen Anders Ericsson ”deliberate practice” eller ”medveten träning”.  Dr Ericsson menar att träning utan handledning och återkoppling riskerar att bli bortkastad på sub-optimala tekniker och kan stagnera en utveckling mot expertis. Läs mer om hans teorier här.

Så vad är en optimal balans mellan självständighet och handledning? Ämnet diskuteras här i en artikel i Annals of Surgery:

Trainee Autonomy and Patient Safety

Har du funderat på hjärt- och lungfysiologin vid bukläge vid svår ventilationssvikt? Det är värt att tänka på, även om du bara är ute efter att förstå normalfysiologin! I december i Critical Care Horizons publicerades en utmärkt genomgång författad av Jon-Emile S. Kenny (bilden är hämtad därifrån). Här är en sammanfattning:

• Bröstkorgen är mer eftergivlig ventralt än dorsalt. Vid bukläge kommer därför bröstkorgens totala eftergivlighet (compliance) att minska.
• Dorsala delar av lungorna rekryteras vid bukläge, vilket ökar lungornas compliance.
• Minskad compliance i bröstkorgen vid bukläge leder till ökade intrathorakala tryck.
• Eftersom det venösa återflödet är beroende av ett tryckfall från kapillärerna ända fram till höger förmak, kommer ett ökat intrathorakalt tryck att orsaka ett minskat venöst återflöde (Läs mer i referensartikeln från Hendersson et al.).
  

  Guyton-diagram från artikeln i CCH

• Ett ökat intrathorakalt tryck kommer att ge en minskad tryckskillnad gentemot trycket inne i alveolerna = minskat transpulmonellt tryck. Det bidrar till en minskad afterload för högerkammaren.
• Vid minskad afterload kan högerkammaren pumpa ut större slagvolymer.
• Vid bukläge kommer därför cardiac output att öka såvida inte det venösa återflödet blir en begränsande faktor.

Artikelförfattaren Jon-Emile S. Kenny är intensivist vid Mt. Sinai i New York men också forskare vid inst. för Lärande, Informatik, management och Etik (LIME), Karolinska Institutet. Han ligger bakom hemsidan Heart-Lung.org. 

Predicting the Haemodynamic Response to Prone Positioning: A Novel and Simultaneous Analysis of the Guyton and Rahn Diagrams

Henderson et al: The role of MCFP in controlling CO

Med artikeln följer även en videoföreläsning:

SYAs årliga vårmöte kommer att hållas på Rusthållargården i Arild 30 maj till 1 juni 2018. Temat är ”Intensivvård, ring konsulten!”. Sista anmälningsdag är 25 april 2018.

Är du inresserad av att delta i SYA:s arbete? Delta i mötet så har du möjlighet att bli invald i styrelsen!

Länk till kursanmälan här.

Ett väldigt bra blogg-inlägg på samma tema – i och för sig för akutläkaren finns på Rebel EM: How to call a consult