Målet med ST är att kunna arbeta med specialistuppgifter utan handledning. Tanken är att den graden av kompetens ska uppnås innan ansökan om specialistbevis skickas in. Det är därför rimligt att sådana arbetsuppgifter utförs med en ökande grad av självständighet. ”See one, do one, and teach one” är ett klassiskt citat av den amerikanska kirurgen William Stewart Halsted. I hans utbildningsmodell skulle ST-läkaren kunna se på ett ingrepp i operationssalen för att sedan kunna utföra det under handledning och därefter kunna lära någon annan att göra det. En del av de kompetenser som förväntas vid självständigt arbete kan inte tränas optimalt under handledning; ansvarstagande, beslutsfattande, ledarskap. 

Om målet är att uppnå expertis, kan träning under handledning vara nödvändig. Det kallar den svenska psykologen Anders Ericsson ”deliberate practice” eller ”medveten träning”.  Dr Ericsson menar att träning utan handledning och återkoppling riskerar att bli bortkastad på sub-optimala tekniker och kan stagnera en utveckling mot expertis. Läs mer om hans teorier här.

Så vad är en optimal balans mellan självständighet och handledning? Ämnet diskuteras här i en artikel i Annals of Surgery:

Trainee Autonomy and Patient Safety

Har du funderat på hjärt- och lungfysiologin vid bukläge vid svår ventilationssvikt? Det är värt att tänka på, även om du bara är ute efter att förstå normalfysiologin! I december i Critical Care Horizons publicerades en utmärkt genomgång författad av Jon-Emile S. Kenny (bilden är hämtad därifrån). Här är en sammanfattning:

• Bröstkorgen är mer eftergivlig ventralt än dorsalt. Vid bukläge kommer därför bröstkorgens totala eftergivlighet (compliance) att minska.
• Dorsala delar av lungorna rekryteras vid bukläge, vilket ökar lungornas compliance.
• Minskad compliance i bröstkorgen vid bukläge leder till ökade intrathorakala tryck.
• Eftersom det venösa återflödet är beroende av ett tryckfall från kapillärerna ända fram till höger förmak, kommer ett ökat intrathorakalt tryck att orsaka ett minskat venöst återflöde (Läs mer i referensartikeln från Hendersson et al.).
  

  Guyton-diagram från artikeln i CCH

• Ett ökat intrathorakalt tryck kommer att ge en minskad tryckskillnad gentemot trycket inne i alveolerna = minskat transpulmonellt tryck. Det bidrar till en minskad afterload för högerkammaren.
• Vid minskad afterload kan högerkammaren pumpa ut större slagvolymer.
• Vid bukläge kommer därför cardiac output att öka såvida inte det venösa återflödet blir en begränsande faktor.

Artikelförfattaren Jon-Emile S. Kenny är intensivist vid Mt. Sinai i New York men också forskare vid inst. för Lärande, Informatik, management och Etik (LIME), Karolinska Institutet. Han ligger bakom hemsidan Heart-Lung.org. 

Predicting the Haemodynamic Response to Prone Positioning: A Novel and Simultaneous Analysis of the Guyton and Rahn Diagrams

Henderson et al: The role of MCFP in controlling CO

Med artikeln följer även en videoföreläsning: